Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Délocalisation de consultations médicales sur les villages sous-dotés avec l’accord du conseil de l’ordre et des confrères, en partenariat avec les municipalités, par la mise en place d’une présence médicale régulière dans chaque village permettant d’assurer une continuité des soins (sur Mudaison et Saint-Geniès-des-Mourgues dans un premier temps). Une attention particulière sera portée aux patients en situation de fragilité (ALD, patients âgés, patients en situation de précarité…).

Mise en place d’un accueil temporaire des patients en errance médicale dans l’attente de l’attribution d’un médecin traitant, assuré à tour de rôle par les médecins du secteur.

Choix d’une plateforme pour outil informatique, site internet, application smartphone qui intègre la géolocalisation du patient en recherche de médecin traitant ou de soins, et la géolocalisation des médecins sur le territoire, avec leur degré de disponibilité et la capacité éventuelle à prendre en charge de nouveaux patients, pour optimiser l’orientation et la coordination. A défaut de solution immédiate, orientation sur la solution transitoire de l’accueil temporaire en attendant de trouver un médecin traitant. Les outils seront choisis parmi ceux qui s’inscrivent dans le cadre du projet SNAC (Services Numériques d’Appui à la Coordination) et qui seront déployés dans l’Hérault dès 2021.

Développement de la télémédecine en ville et en EHPAD grâce à un partenariat avec le CHU de Montpellier et la Clinique du Parc à Castelnau-le-Lez.

Rôle d’un secrétariat de coordination avec du personnel formé.

Mise en place de créneaux de consultations sans rendez-vous à tour de rôle chez les médecins, sur de petits secteurs au sein du territoire.

Elaboration d’un outil informatique de gestion de planning médecin, permettant également l’orientation du patient et le partage d’informations.

Rôle d’un secrétariat de coordination.

Développement de la télémédecine avec téléconsultations instantanées.

Mise à disposition d’un annuaire de l’offre de soins pour les professionnels de santé (professionnels de santé, Maisons de Santé Pluriprofessionnelles, Equipes de Soins Primaires…).

Facilitation de l’accès à l’imagerie médicale.

Mise en place d’une organisation et de protocoles entre professionnels de santé :

  • Pour faciliter une délégation de compétences aux autres professionnels de santé, sous la responsabilité du médecin et en lien avec celui-ci ;
  • Pour permettre un travail collaboratif pour les soins, pour des actions de prévention etc.

Avec les infirmières :

Par le biais, entre autres, de protocoles standards préétablis, élaborés et validés par des médecins pour permettre une autonomie des infirmières pour :

  • Le suivi des glycémies et l’adaptation des doses d’insuline ;
  • Le suivi de l’INR et l’adaptation des posologies de l’AVK ;
  • Le suivi de la tension artérielle ;
  • Le repérage des premiers signes de déshydratation, notamment en période caniculaire, et la possibilité de débuter une réhydratation par perfusion sous accord médical et dans l’attente d’une réévaluation par le médecin traitant ;
  • Le repérage des permanences de soins des infirmières sur le territoire et leur accessibilité ;
  • La mobilisation des infirmières sur des situations de soins pré définies.

Avec les masseurs-kinésithérapeutes :

Accentuation du rôle du masseur-kinésithérapeute dans l’optimisation de la prise en charges à domicile des personnes dépendantes, avec le repérage et l’identification des besoins à domicile :

  • Bilan mobilité, associé à une première évaluation des besoins et carences ergonomiques du lieu de vie par rapport à l’état du patient, afin de déclencher l’intervention d’un ergonome pour étude et bilan dans le cadre d’un maintien à domicile ;
  • Evaluation du risque de chute et prévention des chutes chez la personne âgée.

Amélioration du rôle du masseur-kinésithérapeute au cœur du système de soins dans le cadre de la concertation médicale :

  • Prise en charge de certains soins en première intention après contact et avis médical d’évaluation (lombalgie commune sans critère de gravité, pathologies traumatiques bénignes, drainages bronchiques…) ;
  • Dépistage pondéral chez les enfants et adolescents pour les orienter vers une prise en charge multidisciplinaire (réadaptation à l’effort physique, prise en charge médicale, diététique, psychologique…) ;
  • Dépistage des troubles du rachis chez les enfants et les adolescents.

Avec les pharmaciens :

Amélioration de la concertation médicale et accentuation de leur implication dans la surveillance simple de la population :

  • Dispensation coordonnée avec les médecins, si nécessaire, chez les patients en interruption temporaire de traitement, soumise à une prise de rendez-vous médical dans les cas de récidives ;
  • Evaluation des interactions médicamenteuses des prescriptions et information du prescripteur ;
  • Analyses et bilans partagés de médication chez les patients polymédiqués ;
  • Repérage et alerte concernant les consommations addictives ;
  • Participation, avec les professionnels médecins et infirmiers, à des programmes de dépistage ou de surveillance de l’hypertension artérielle, de la glycémie, et à des campagnes de vaccination ;
  • Surveillance de l’état vaccinal des patients en fonction de leur âge, de leurs antécédents, et information du médecin.

Développement du lien entre le premier et le second recours, par la création de partenariats avec certains médecins spécialistes pour organiser des consultations spécialisées accessibles. Certaines spécialités pourraient s’intégrer dans le projet de consultations délocalisées régulières : dermatologie, géronto-gynécologie, ophtalmologie… (rythme à définir : trimestriel, semestriel ?).

Développement du lien avec les établissements de santé, médicaux-sociaux et sociaux, par la création de partenariats et le partage d’informations (Centre Hospitalier de Lunel, Clinique du Parc à Castelnau-le-Lez, Clinique Saint-Roch à Montpellier, EHPAD du territoire, Centre Communaux d’Action Sociale des différentes communes).

Organisation d’entretiens de coordination pour une gestion coordonnée entre tous les professionnels de santé intervenant autour du même patient, notamment pour les parcours personnes âgées (faciliter le maintien à domicile), patients en situation complexe, en risque de fragilité ou en situation de handicap.

Création d’un cahier des charges exhaustif de la dépendance à domicile, afin de recenser l’ensemble des besoins pouvant être nécessaires au maintien à domicile des personnes dépendantes et ainsi mieux repérer les multiples réponses à apporter à chaque cas, grâce à un travail coordonné entre les intervenants dans leurs tâches spécifiques (médicaux, paramédicaux, sociaux, services à domicile …).

Diffusion de la géolocalisation des défibrillateurs cardiaques sur le territoire et organisation de séances de formations pratiques à l’usage du public.

Organisation de séances de secourisme sur les gestes qui sauvent.

Promotion de la vaccination auprès des patients, notamment auprès des jeunes et des personnes âgées.

Promotion et diffusion auprès des patients des recommandations sanitaires délivrées par les autorités (vagues de chaleur, COVID19…).

Mise en place d’actions de prévention de l’antibiorésistance.

Sensibilisation et information de la population vis-à-vis de toutes les mesures de dépistage auxquelles elles peuvent avoir accès (test colorectal, frottis, mammographie, surveillance cutanée…), en particulier le dépistage du cancer colorectal.

Rôle des sages-femmes dans l’éducation, la promotion de la vaccination et les consultations de prévention et dépistage en gynécologie (Maladies Sexuellement Transmissibles, contraception…).

Partenariat avec certains spécialistes pour organiser des consultations de prévention et dépistage : dermatologie (nævus…), diabète etc.

Education à la diététique (équilibre alimentaire, sucres cachés, puberté et surpoids…).

Mise en place d’actions sport et santé dans une optique d’éducation et de prévention des pathologies cardiaques, pulmonaires, métaboliques, de l’obésité…

Recensement de professionnels de santé disponibles (retraité notamment) pour des soutiens ponctuels ou réguliers dans le cadre de ce type de mission (vaccinations de masse, tests de dépistage de masse, éducation à la santé…).

Mise en place d’une commission d’évaluation des pratiques professionnelles, afin d’évaluer l’efficience des parcours et les traitements proposés.

Elaboration de scores basés sur des critères et des repères mesurables objectivement, à définir en groupe de travail (évolution du nombre de passage en service d’urgences, ratio d’hospitalisation post service d’urgences, délai moyen de consultation d’un médecin généraliste pour des soins programmés, délai d’accès à une prise en charge spécialisée, évolution d’une prise en charge en Hospitalisation à Domicile, nombre de patients en attente de médecin traitant, qualité de la communication pluridisciplinaire, plannings croisés, réponse aux soins non programmés…).

Création d’un partenariat avec des médecins généralistes ou spécialistes, médecins remplaçants, pour créer une forme de collaboration par vacations : cela permettrait de proposer un exercice médical avec un emploi du temps souple, à temps partiel, au sein d’un cabinet de groupe, sans engagement financier ni de durée (exercice « à la carte » permettant d’exercer la médecine tout en gardant une grande souplesse et une grande liberté et pouvant répondre aux exigences de notre société : mutation du conjoint, contraintes familiales…).

Mise en avant du caractère attractif du territoire en mettant en place un site web « vitrine ».

Mutualisation de remplaçants infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, ou relais de prise en charge par un membre de la CPTS durant les absences ou congés.

Développement de partenariats avec l’université au travers de la maitrise de stage, qui favorise un échange constructif entre les générations, en assurant un soutien efficace pour le médecin installé et une prise directe encadrée sur le terrain pour l’étudiant.

Choix d’un outil informatique cohérent interprofessionnel pour permettre une permanence de soins plus efficace et organisée avec l’ensemble des principaux acteurs de santé (garde médicale couplée à la garde de la pharmacie de proximité, sollicitation d’ambulanciers locaux, alerte d’une équipe infirmière locale…). L’utilisation d’un outil s’inscrivant dans le cadre du projet SNAC (Services Numériques d’Appui à la Coordination) sera privilégié.

Choix d’un outil informatique à destination des auxiliaires médicaux pour faire connaitre leur géolocalisation et leur capacité en temps réel pour la prise en charge des patients lourds à domicile (notre expérience actuelle de l’outil INZEE-CARE au niveau du centre COVID de Baillargues pour le suivi et la prise en charge des patients symptomatiques a été un réel succès). Bien entendu, le choix d’un outil s’inscrivant dans le cadre du projet SNAC sera privilégié.